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1.需要拔除的牙齒是：（左、右）側、（上、下）顎、齒位#
或預定要接受的手術名稱為:
2.應拔除牙齒或接受手術治療之原因：
□
嚴重無法治療的牙周病
□
蛀牙結構破壞太大而無法修補牙齒
□
外傷斷裂至牙根，外傷導致齒槽骨骨折或牙齒移位
□
牙齒阻生或發育位置不正而造成後遺症
(如本身的牙冠周圍炎、口腔衛生不易維持、齒列不正造成鄰牙蛀牙及牙周病、潛在性囊腫變化，更嚴重者會引起顏面蜂窩性組織炎)
□
齒顎矯正獲取牙齒排列空間
□ 其它
原因:
3.手術風險：沒有任何手術是完全沒有風險的，這些風險包括術中、術後可能之暫時或永久性併發症，這些併發症，嚴重時甚至可能威脅生命。以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。醫師將會為您解釋這些可能產生的風險及處理方式。
(一)
一般性併發症
(1)
傷口出血(2)
傷口疼痛(3)
傷口腫脹(4)
拔牙處對應皮膚瘀青
(5)
傷口感染或癒合不良(6)
局部或全身麻醉風險
(7)
因併發症或手術效果不如預期，必要時需再度手術。
(8)
必要時輸血導致之不適感或感染風險(如愛滋病、肝炎等)
(9)
其它
(
)
(如果您曾接受手術部位放射線治療、正接受或剛接受完化學治療、長期服用免疫抑制劑或抗排斥藥、或患有營養不良、血液方面疾病、糖尿病、尿毒症、肝功能異常、惡性腫瘤或其他引起抵抗病菌能力降低的疾病等，會提高術後傷口感染的機會；如果您正接受或剛接受完化學治療、長期服用抗凝血藥、或患有糖尿病、尿毒症、肝功能不良、引起血液凝固降低的疾病等，會提高出血的機會；如果您年紀超過60歲、嚴重貧血、患有心肺方面疾病或功能不佳等，會提高麻醉的風險。)
(二)
特殊性併發症
。
(1)
牙根斷裂
(2)
乾性齒槽炎
(3)
鄰牙牙根暴露引發之酸痛
(4)
傷害鄰牙牙周組織
(5)
牙齒異位
(6)
口鼻竇相通及鼻竇炎
(7)
下顎齒槽神經或舌神經傷害，導致暫時或永久性下唇或舌部麻木感
(8)
顎骨留下牙根斷片，難以取出或取出時易造成其它後遺症。
(9)
造成鄰牙或其補綴物、矯正裝置鬆脫、斷裂、喪失。
(10)
鄰近軟組織撕裂傷
(11)
開口困難
(12)
拔除牙誤吞入食道或氣管
(13)
臉部皮膚瘀青
(14)
暫時或永久顳顎關節不適感
(15)
拔牙後一段時間齒槽骨窩吸收不均，導致尖銳骨片形成，可能需再度手術修整骨頭。
(16)
下顎骨斷裂
(17)
長期之骨內疼痛
(18)
顎骨骨髓炎、顎骨壞死、蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎
(19)
全身性感染或敗血症
(20)
術中大出血
(21)
其它(
)
(
以上併發症，若有需要進一步治療，則須轉診至口腔外科專科醫師
)
4.
替代方案：
□不接受治療□以保守性牙齒治療方式取代拔牙□藥物控制□門診持續追蹤
□其它
5.
局部麻醉說明:
治療過程中，牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您免除手術時的痛苦和恐懼，並維護您生理功能之穩定，但對於部分接受麻醉之病人而言，有可能發生以下之副作用及併發症：
A)部分患者可能對麻醉藥如Lidocaine,
Xylocaine，Articaine等有過敏反應。
B)局部麻醉之副作用，可能造成頭痛、頭暈、心跳加速、噁心、嘔吐、感覺異常等…症狀，較嚴重的副作用症狀，如嗜睡、意識混亂、震顫、肌肉抽搐、肌肉痙攣、昏迷及呼吸麻痺…等等，而嚴重的心血管疾病患者所產生的副作用症狀，則是以血壓突降、心跳失律過慢及心血管衰竭等形式出現，所以如果患有全身性系統性疾病，心臟方面的疾病或是對於麻醉藥，抗生素等藥物過敏，請事先告訴醫師。
C)局部麻醉之禁忌症如下，若你有以下症狀則不建議施打麻藥並請告知醫師以免發生危險：□
嚴重低血壓 □ 嚴重高血壓 □ 血管硬化
□
急性心衰竭
□ 急性充血性青光眼 □ 糖尿病代謝情況先償
□
嗜鉻細胞瘤
□ 甲狀腺毒症 □ 心絞痛 □ 血液凝固障礙
